최근 보건복지부의 ‘2024 자살예방백서’에 따르면, 2022년 비자살적 자해 및 자살시도로 응급실에 내원한 10대 청소년은 전체 36,754건 중 5,879건으로 약 16%를 차지했다. 10대의 비율은 2018년 12.4%에서 2020년까지 12%대를 유지하다가 2021년 이후 꾸준히 상승해 전체 연령대 중 두 번째로 높은 수준을 기록하고 있다. 또한 청소년상담복지개발원에 따르면, 자해 및 자살 관련 상담․지원 건수는 2020년 87,458건에서 2022년 125,797건으로 증가해(계승현, 2023) 청소년 자해 문제에 대한 사회적 관심과 개입의 필요성이 커지고 있음을 알 수 있다.

자해는 자신의 신체에 의도적이고 반복적으로 해를 가하는 행위로, 칼로 긋기, 머리카락 뽑기, 피부 긁기 등이 포함된다(Nock, 2010). 자해는 자살 의도의 유무에 따라 비자살적 자해와 자살시도로 구분되며, 의도․방법․치명성에서 차이를 보인다. 비자살적 자해는 죽으려는 의도 없이 감정조절을 위한 수단으로 사용되며, 자살시도는 죽음을 목적으로 보다 치명적인 방법을 사용하는 행동이다(Nock, 2010). 이에 DSM-5-TR은 비자살적 자해를 자살시도와 별개의 행동으로 구분하고, 추가 연구가 필요한 진단적 상태로 제시하고 있다(APA, 2022). 본 연구에서는 용어의 간명성을 고려하여 비자살적 자해를 자해로 통칭하고자 한다.

자해와 자살행동이 별도의 진단분류로 구분되었으나, 두 행동의 관계성을 탐색하는 연구의 필요성이 지속적으로 제기되고 있다. Fox 등(2020)은 수십 년간 자해와 자살 발생률을 낮추기 위한 다양한 노력이 이어졌음에도 큰 폭으로 감소하지 않는 점을 지적하며, 현재의 자해 및 자살의 개입방법의 효과성을 확인하기 위해 메타연구를 수행하였다. 그 결과, 현재의 많은 개입법이 미미한 효과크기를 보이고 있음을 확인할 수 있었다. 이는 지난 50년간 수행되어 온 비자살적 자해 및 자살연구를 토대로 두 행동을 유발하는 핵심요인을 확인하고자 메타연구들(Fox et al., 2015; Franklin et al., 2017)에서도 자해 및 자살행동을 실제로 예측할 수 있는 큰 효과크기를 보이는 요인이 거의 확인되지 않았던 결과와 유사했다. 이에 따라 학자들은 두 행동을 통합적으로 이해하고, 그 관계성을 기반으로 한 개입이 보다 효과적일 수 있음을 강조하였다(Fox et al., 2020).

자해와 자살의 관계성에 대한 기존 학자들의 견해는 크게 세 가지로 나뉜다. 첫째, 두 행동은 질적으로 구분되는 범주라는 견해, 둘째, 두 행동이 유사한 행동으로 분류될 수 있다는 견해, 마지막으로 두 행동은 연속선 상에 위치하는 스펙트럼이라는 견해이다. 자해와 자살시도가 질적으로 다른 범주에 속한다는 입장은 각각 다른 동기와 요인이 영향을 미친다고 보며(Klonsky & Muehlenkamp, 2007), 실제로 여러 연구에서 이러한 차이가 확인되었다(박경은, 이동훈, 2023; Taliaferro et al., 2019). 박경은과 이동훈(2023)의 연구에 따르면 자해가 고통스러운 감정을 통제하기 위한 동기에서 비롯되어 감정조절과 일시적 쾌감을 제공하는 반면, 자살시도는 감정에 압도되어 통제력을 상실한 상태에서 발생되어 행동 이후 현실에 대한 절망감을 경험하게 한다. 이를 통해 두 행동이 질적으로 다른 특성을 가지고 있음을 알 수 있다. 반면, 두 행동이 유사하다고 보는 연구들은 두 행동의 일부 위험요인과 보호요인이 공통되며, 동기와 기능에서도 유사성이 나타나는 것에 주목한다(김성연 등, 2023; Paul et al., 2015). 자해와 자살의 영향요인을 메타분석한 연구 17편을 개관한 김성연 등(2023)의 연구에 따르면 무망감, 충동성, 또래로부터의 따돌림, 가정 내 학대 경험 등은 청소년의 자해와 자살시도 모두에 유의한 영향을 미쳤으며, 긍정적 양육태도, 친구애착, 학교생활 만족도는 두 행동의 공통된 보호요인으로 확인되었다. 따라서 두 행동은여러 공통적인 맥락과 유사한 심리적 기제에서 나타나는 행동 양상으로 이해될 수 있다. 마지막으로 자해가 자살시도로 이어지는 연속적인 개념이라는 의견을 견지한 연구들은 자해가 자살시도로 이어질 수 있다고 설명한다. 관문이론(The Gateway Theory)에서는 자해가 점차 심화되어 자살시도로 이행된다고 설명하였다(Stanley et al., 2001). 더불어 Taliaferro 등(2019)의 연구에서도 시간이 지남에 따라 자해의 초기 효과(예: 고통 경감)가 줄어들면 더 심각한 형태의 자해행동으로 발전하고, 일부는 자살시도로 이어지는 경향을 보였다. 이는 두 행동이 심각도의 수준에 따라 전환될 수 있는 연속선상의 행동으로 이해될 수 있음을 시사한다.

자해와 자살시도에서 나타나는 여러 특성들은 실무 현장에서 상담자들의 혼란을 초래하기도 한다. Whisenhunt 등(2014)은 자해 및 자살시도 상담 경험이 있는 상담자를 대상으로 두 행동에 대한 인식이 어떠한지 탐색한 결과, 두 행동을 서로 다른 목적의 행동으로 인식하는 입장, 연관성이 있다고 보는 입장, 그리고 관계가 불분명하다는 입장으로 나뉘는 것으로 나타났다. 특히 두 행동이 연속적인 스펙트럼 상에 위치하여 많은 공통점을 가지기 때문에 명확한 구분과 개입에 한계가 있었다(James & Stewart, 2018). 이처럼 실무 현장에서도 자해와 자살의 관계에 대한 인식이 다양하게 나타나는 점에 미루어 보아, 두 행동의 관계를 보다 심층적으로 탐색하는 질적인 접근이 필요하다. 이를 통해 두 행동이 어떤 측면에서 유사하고, 어떤 요소에서 차별되며, 어떻게 연속선상에서 연결되는지를 맥락적으로 이해함으로써, 상담 및 임상 현장에서 실효성 있는 개입을 위한 기초자료를 제공할 수 있을 것이다.

한편, 청소년은 두 행동의 경계를 명확히 구분하지 못하는 경우가 많으며, 자신의 자해행동이 감정조절을 위함이었는지, 자살의도가 있었는지 스스로도 혼란을 경험한다(Marzetti et al., 2023). 이러한 특성은 상담현장에도 반영되어, 상담자들 또한 두 행동을 구분하는 데 어려움을 겪는다(권경인 & 김지영, 2020). 이는 청소년의 자해와 자살시도가 실제 현장에서 개념적으로 명확히 구분되지 않을 수 있음을 시사한다. 이러한 맥락에서 청소년과 상담 및 임상전문가의 시각에서 두 행동의 관계를 조망한 연구들이 보고되고 있으나(박경은, 이동훈, 2023; James & Stewart, 2018; Whisenhunt et al., 2014), 정작 청소년이 대부분의 시간을 보내는 학교에서 중심적 역할을 수행하는 학교상담자를 대상으로 한 연구는 부족한 실정이다. 학교상담자는 자해 및 자살시도의 조기 징후를 파악하고 개입하는 일차적 실무자로서, 게이트키퍼 역할을 수행하며 두 행동의 위험수준을 평가하고 적절한 지원을 제공한다. 예를 들어, 호주의 134명 부모를 대상으로 한 연구에서는 약 25%가 자녀의 정신건강 문제를 학교상담자와 같은 학교 내 게이트키퍼가 가장 먼저 인식했다고 응답하였다(Iskra et al., 2018). 이는 학교상담자가 청소년의 자해, 자살문제를 조기에 식별하고 외부 전문기관과의 연계를 포함한 실질적인 개입을 이끌어낼 수 있는 핵심적인 위치에 있음을 시사한다.

그러나 학교상담자들이 자해 및 자살위험이 있는 청소년을 확인하고 개입하는 것을 방해하는 신념이나 태도도 존재할 수 있다(Hatton et al., 2017). 실제로 Lewis 등(2020)은 학교관리자가 자해행동에 대한 이해가 부족할 경우 청소년에게서 자해나 자살시도 경험이 드러날 때 부적절하게 대응하거나 필요한 지원을 제공하지 못할 수 있음을 지적하였다. 이를 고려할 때, 학교상담자가 실제 현장에서 청소년의 자해 및 자살행동을 어떻게 인식하고 경험하고 있는지를 탐색하는 것은, 두 행동 간의 복잡한 역동을 이해하고 청소년의 위험 수준을 세심하게 평가해 효과적인 개입 방향을 모색하는 데 중요한 기초자료가 될 수 있다. 또한 관련 상담 경험이 부족한 상담자들에게도 두 행동에 대한 이해를 높이고, 개입 및 연계 역량을 강화하는 데 도움이 될 수 있다.

나아가 학교상담자의 관점에서 자해와 자살행동의 관계성을 살펴보는 것은 청소년의 행동을 보다 다차원적으로 이해하는 데 의의가 있다. 학교상담자는 청소년의 심리적 특성뿐 아니라 그를 둘러싼 환경적 요인을 통합적으로 고려해야 하는 위치에 있기 때문에(김민향, 김동민, 2015), 다양한 체계를 폭넓게 조망할 수 있는 장점을 지닌다. 실제로 학교상담자를 대상으로 한 연구에서는 생물․심리․사회․문화적 요인 등 청소년 대상 연구에서 충분히 조명되지 않았던 다차원적 요인이 새롭게 도출된 바 있다(김성연 등, 2024; Chen et al., 2021). 이처럼 학교상담자는 다양한 청소년의 자해 및 자살시도 사례를 반복적으로 접하면서, 두 행동의 공통점과 차이점, 그리고 연속성을 개별 사례를 넘어 보다 거시적인 관점에서 파악할 수 있다. 청소년 개인을 대상으로 한 연구는 내면의 경험을 심층적으로 조명한다는 점에서 의의가 있지만, 사례 수의 제한과 자기보고의 한계로 인해 자해와 자살의 관계를 복합적 맥락에서 통합적으로 이해하는 데에는 한계가 있다. 따라서 학교상담자의 경험은 두 행동 간 연관성과 차이를 해석하는 데 중요한 실천적 근거를 제공한다.

이러한 점을 고려하여 본 연구에서는 학교상담자의 실무경험을 바탕으로 자해와 자살시도 간의 관계를 보다 심층적으로 탐색하고자 한다. 이를 위해 본 연구에서는 다수의 표집에서 얻은 자료로부터 영역을 도출함으로써 연구하고자 하는 현상을 추출하는 데 적합한 수정된 합의적 질적 연구(Consensual Qualitative Research-Modified, CQR-M) 방법을 적용하고자 한다. 이를 통해 학교상담자들이 실제 현장에서 경험한 청소년의 자해와 자살시도 사례의 특수성을 반영하면서도, 학교상담자들이 인식하고 있는 자해와 자살시도 간 관계성을 범주화하여 보다 일반화된 결과를 도출하고자 한다. 본 연구에서 설정한 연구문제는 다음과 같다.

첫째, 학교 현장의 상담자가 인식하기에 청소년의 자해와 자살에서 나타나는 유사성은 무엇인가?

둘째, 학교 현장의 상담자가 인식하기에 청소년의 자해와 자살을 구분하는 단서가 되는 차별성은 무엇인가?

셋째, 학교 현장의 상담자가 인식하기에 청소년의 자해가 자살로 이행될 가능성을 시사하는 연속성은 무엇인가?

방 법

결 과

학교상담자들이 인식하는 청소년의 자해와 자살행동의 유사성, 차별적, 연속적 특성에 대해 CQR-M을 사용하여 분석한 결과 본 연구에서는 3개 영역, 8개 상위범주, 32개 하위범주가 도출되었다. 결과는 영역별로 빈도가 높은 순으로 제시하였으며, 구체적인 반응 내용을 함께 제시하였다. Hill(2016)은 가장 빈도가 높은 반응을 중점적으로 제시하고 논의하기를 추천하나, 본 연구에서는 소수 반응이라도 도출된 모든 내용이 청소년의 자해와 자살의 경계를 파악하는 데에 의미 있는 내용이라고 판단하여 분석된 결과를 모두 기술하였다.

논 의

본 연구는 효과적인 비자살적 자해 및 자살 개입방안을 강구하기 위해 두 행동 간의 관계성을 탐색하였다. 구체적으로 청소년의 비자살적 자해와 자살행동이 어떤 측면에서 유사성과 차별성을 갖는지, 비자살적 자해가 자살시도로 이어지는 데는 어떠한 연속성이 있는지에 대해 탐색하였다. 이를 위해 학교상담자 56명을 대상으로 인터뷰를 진행하고 자료를 CQR-M으로 분석하였다. 분석결과, 3개 영역, 8개 상위범주, 32개 하위범주가 도출되었다. 연구결과를 바탕으로 한 논의는 다음과 같다.

첫째, 6개 상위범주로 도출된 유사성 중, 환경적 특성에서 학교상담자는 자해, 자살청소년들에게 가정 내에서 수용받는 경험이 부족하고, 상담 및 지역사회자원과 연계되지 못하며 지지받을 수 있는 대상이 부재하다고 인식하였다. 정서적으로 의지하고 수용받는 관계경험이 부족할 경우 무기력, 우울, 불안 등의 부정정서가 유발되어 심각한 자해와 자살을 유발할 수 있다(Wang et al., 2022). 이에 청소년들이 처한 환경과 관계에서 겪은 부정적 경험에 대해 공감하고 이해하며 가족역학 및 지지자원을 탐색하는 것은 두 행동 모두에 중요할 수 있다. 또 다른 환경적 특성으로, 학교상담자는 가족, 친구, SNS 등 주변인과 미디어를 통해 자해, 자살에 노출되어 주변 환경으로부터 받는 영향이 자해와 자살에 실제적인 영향을 미칠 수 있다고 하였다. 청소년기는 특히 또래관계를 통해 자아정체성을 형성하고 새로운 지식과 경험을 습득하기 때문에 다른 연령대에 비해 주변으로부터 얻는 자해, 자살정보에 취약할 수 있다(Nock, 2008). 상담 및 임상 현장에서 청소년기 미디어 사용과 대인관계는 현실적으로 제한하기 어렵기 때문에 내담자의 자해, 자살과 관련된 미디어 사용과 대인관계 양상을 지속적으로 모니터링하고, 이러한 환경으로부터 내담자가 어떠한 영향을 받는지, 정보를 어떻게 해석하고 받아들이고 있는지에 대해 면밀히 탐색해야 할 것이다(이보라 등, 2024).

기능적 특성에서 학교상담자는 청소년 자해와 자살의 중심에는 자신의 힘듦을 알리고, 관심과 애정을 받으려 하며, 분노나 복수심을 타인에게 공격적으로 표현하려는 동기가 있다고 인식하였다. 이러한 결과는 자살시도가 죽음을 바라는 동기에서 자해와 차이를 보이지만, 두 행동 모두 부정적인 감정을 조절하기 위한 기능을 갖는다는 선행연구 결과(Tapola et al., 2015)를 확장한 것으로 볼 수 있다. 따라서 자해와 자살행동을 단순히 죽음의 의도만으로 구분하고 이해하기보다는, 다양한 동기가 복합적으로 작용한다는 점에서 상담자는 행동 이면의 심리적 욕구를 다층적으로 이해하고 이러한 기능과 맥락에 맞는 개입을 제공할 필요가 있다.

행동적 특성에서, 학교상담자는 자해, 자살행동을 하는 청소년들은 수면을 충분히 취하거나 식사를 규칙적으로 하지 못한다는 특성을 보고하였다. 이는 불안이나 우울과 같은 정서적 어려움으로 인해 잠에 들지 못하거나, 주 양육자의 적절한 돌봄이 되지 않는 기저 요인이 표면적으로 드러난 현상이라고 이해할 수 있다. 이러한 부적응적 생활패턴은 다시 여러 정서, 인지적 요인과 결합되어 자해와 자살 행동의 위험성을 높일 수 있다(Nguyen et al., 2023). 따라서 학교상담 현장에서는 위클래스 차원에서 불규칙한 수면, 식사 습관을 가진 학생을 대상으로 회복 프로그램을 기획하여 학생들이 스스로 일상생활을 영위할 수 있도록 돕는 노력이 필요하다.

도움을 요청해야 하는 방법과 시기를 알지 못하는 것이 청소년의 자해, 자살행동과 연관될 수 있다는 본 연구결과는 자해, 자살행동의 개입에 있어 청소년이 스스로 자신이 처한 어려움을 알아차리고 도움을 요청하는 행위가 중요한 치료적 요소가 될 수 있음을 반영하는 결과이다. 도움추구(help-seeking) 행동은 자해와 자살행동을 겪는 청소년을 발견하고 개입할 수 있는 첫 단추가 될 수 있다는 점에서 중요하다. 자해 혹은 자살생각을 경험하는 청소년 중 대다수가 전문적인 도움을 요청하지 않으며, 또래를 포함한 사회적 네트워크로부터 도움을 요청하는 경향을 보이는데(Michelmore & Hindley, 2012), 이를 통해 주변인의 2차 자해, 자살행동이 유발될 가능성이 있으므로 전문가로의 연계가 가장 적절할 수 있다. 따라서 청소년들이 쉽고 안전하게 도움을 요청할 수 있는 시스템 구축, 또래와 가족 등 주변인이 위험 신호를 인식하고 이에 적절히 대응할 수 있는 교육과 지원이 중요할 것이다.

또래관계에서 어려움을 경험하는 것은 여러 선행연구에서 자해 혹은 자살행동을 가진 청소년들의 심리적 어려움을 유발하는 것으로 확인되어왔다(김성연 등, 2023). 청소년기 발달단계 상 또래로부터 얻는 정서적 안정과 사회적 지지, 소속감을 얻는 것이 중요한데, 이를 충족시키기 어려울 경우 낮은 자존감, 자기비하, 무력감으로 이어져(Liu et al., 2024) 자해, 자살행동이 유발될 수 있다. 또한, 학교상담자는 인터넷, 게임, 스마트폰 중독이 자해, 자살 청소년에게 공통적으로 나타나는 특성으로 인식하였다. 이러한 중독행위는 수면패턴에 영향을 미쳐 정서조절능력을 약화시킬 수 있다(Gong & Liu, 2023). 청소년의 중독행위에 개입하는 방안으로는 가족을 포함한 치료방법과 가족구성원의 구체적 문제를 발견하여 중독요인을 제거하는 다차원적 가족치료가 효과적일 수 있으므로(홍서아, 2018), 이를 활용한 개입방안을 고려할 필요가 있다.

학교상담자는 자해와 자살의 공통적인 정서적 특성으로 ‘나아갈 힘이 없다고 느껴 무기력함’, ‘언제든 버림받을 수 있을 거라는 생각에 불안해함’, ‘혼자 있는 상황이 되면 우울한 감정에 빠짐’, ‘잘못된 행동을 하고 있다는 죄책감에 시달림’을 보고하였다. 무기력, 불안, 우울, 죄책감은 50년간 수행되어 온 자해, 자살의 메타연구를 개관한 연구에서도(김성연 등, 2023) 확인된 핵심 정서이다. 청소년이 경험하는 정서는 ‘어려운 문제가 생겼을 때 도움과 보호를 받지 못한다는 느낌’ 등과 같이 무력감과 불안감이 막연하게 전달될 뿐, 이러한 정서를 안겨주는 스트레스 요소나 대상과 같은 외적 출처는 명확하지 않은데(양모현 등, 2024), 본 연구에서는 이러한 외적 출처에 대한 단서를 제공했다는 데 의의가 있다. 예컨대, 불안에는 관계적 맥락이 영향을 미칠 수 있으며, 우울감에는 사회적 고립, 외로움의 정서가 함께 반영되어 있음을 추측할 수 있다. 이를 통해 청소년의 자해, 자살 행동을 유발하는 핵심정서를 보다 깊이 이해하려는 노력이 지속될 필요가 있다.

인지적 특성으로, 학교상담자들은 자해와 자살행동을 하는 청소년들은 부정적인 자극에 사고가 쉽게 극단적으로 치우치고, 대처능력이 부족하며 자신이 가진 이상과 현실 사이에서의 괴리감을 경험하고 있다는 공통점을 보고하였다. 청소년기는 신체적, 사회적 변화가 급격하게 나타나며 자아를 형성하는 중요한 시기이지만, 인지, 정서적으로 불안정한 시기로써 인지적 조절이 이루어지지 않는 시기이기도 하다. 자살의 유발과정을 설명한 도피이론(Baumeister, 1990)에 따르면 자신에 대한 부정적 평가는 부정정서를 촉발하고 결국 인지적 왜곡으로 인해 자살이 발생할 수 있다. 따라서 청소년들을 위한 자해, 자살 프로그램에는 현실적인 문제해결능력을 향상시키며, 자신과 주변 상황을 보다 객관적으로 평가하는 능력을 키우도록 돕는 인지적 재구성을 위한 교육적 요소가 필요할 것이다.

한편, 학교상담자는 자해와 자살의 보호요인인 회복적 자원의 특성으로 ‘안전하게 지지받을 수 있는 존재나 환경’, ‘미래에 대한 긍정적인 조망’, ‘자신이 느끼는 감정과 행동에 대한 이해’를 보고하였다. 자해와 자살행동을 지닌 청소년은 힘든 상황에 매몰되어 상황이 긍정적으로 변화할 수 있다는 가능성을 알아차리지 못하며(김성연 등, 2024), 본인의 심리적 어려움에 대한 인지적, 정서적 출처를 명확히 인식하지 못하는 경우가 많다(양모현 등, 2024). 이러한 결과는 두 행동의 공통적 개입 요소로 사회적 지지자원을 확보하고, 미래에 대한 희망감을 고취시키며, 자기이해를 증진시키는 것이 효과적인 방안일 수 있음을 시사한다.

본 연구에서 도출된 공통적 특성을 기존 이론적 모델에 비추어 전체적인 맥락에서 조망해볼 필요가 있다. 자해의 통합적 이론 모델(Nock, 2008)과 자살의 통합적 동기-의지모델(O’Connor, 2011)은 자해 및 자살행동을 개인의 취약성과 환경적 요인, 이에 따른 정서적 고통이 상호작용하며 발생하는 복잡한 현상으로 설명한다. 특히 통합적 동기-의지모델(O’Connor, 2011)은 사회적 지지나 문제 상황을 조절할 수 있는 자원의 유무가 자살행동을 조절하는 핵심요인으로 제시하고 있다. 이러한 이론적 흐름에 본 연구결과를 접목해보자면, 청소년의 자해 및 자살행동은 주로 기초적인 돌봄에서 비롯된 정서적, 인지적 취약성에 의해 촉발될 수 있으며, 자기이해를 증진시키고 충분한 지지를 제공하는 것이 두 행동에 개입하기 위한 중요한 요소일 수 있다. 본 연구에서는 청소년기의 발달적 특성이 반영된 내용이 구체적으로 드러났는데, 예컨대 스스로의 감정과 사고를 알아차리지 못하고 이성적으로 대처하지 못하며, 언제 누구에게 도움을 요청해야 할지 알지 못하는 특성 등은 청소년기 발달단계에서 두드러지게 나타나는 인지적. 정서적 미성숙과 관련이 있다(김성연 등, 2024). 이러한 점에서 본 연구는 기존 이론모델에 청소년의 발달적 맥락을 보다 정교하게 반영하는 데 참고자료가 될 수 있다.

둘째, 학교상담자는 자해와 자살의 차별성으로 자해에 비해 자살행동을 보이는 청소년들에게서 더 심각한 우울, 충동성이 나타난다고 인식하였다. 기존 연구결과에 따르면 자해에 비해 자살시도를 한 사람들은 더 깊은 심리적 어려움을 경험하며(James & Stewart, 2018), 충동적인 경향이 더욱 두드러지게 나타난다(Liu & Mustanski, 2012). 그러나 실무 현장에서 상담자의 주관적 판단으로 이를 분별하기에는 한계가 있다. 이러한 한계를 보완하기 위해 추후 연구에서는 자해, 자살을 통합적으로 설문할 수 있는 검사도구가 개발되고 두 행동을 유의하게 분별해 줄 수 있는 객관적 수치를 제시하는 연구가 수행될 필요가 있다. 더불어 정량적 점수와 함께 실무자가 관찰할 수 있는 요인을 기반으로 예측모델을 구축하여 다양한 변수를 통합적으로 고려한 임상적 맥락을 제시해줄 수 있는 매뉴얼을 고안할 필요가 있다.

한편, 충동성은 자해와 자살을 변별할 수 있는 차별적 맥락이자 자해가 자살로 이행되는 데 영향을 미치는 요인으로 나타났다. 이러한 결과는 충동성이 자해와 자살행동을 구분하여 이해하는 데 중요한 역할을 한다는 점을 시사하며, 자해하는 청소년의 충동성이 높아질수록 자살로 이행될 수 있음을 나타낸다(Lockwood et al., 2017). 이를 종합해봤을 때, 충동성은 자해, 자살행동을 발생시킬 가능성을 증가시키는 주요 요인이자 자살 위험성이 높은 청소년을 조기에 선별하기 위한 핵심요인일 수 있다.

이어서, 자해에 비해 자살행동을 보이는 청소년들은 자신의 이야기를 꺼내놓지 않고, 미래에 대한 희망감이 낮은 것으로 나타났다. 자기개방은 상담자가 내담자의 상황을 인지하고, 적절한 치료적 개입으로 이어지도록 하는 핵심요인이다(Silverman & Berman, 2014). 특히 자살생각을 숨기는 사람일수록 더 심각한 심리적 어려움을 경험하기 때문에(Merelle et al., 2018), 자기개방을 촉진할 수 있는 안전하고 신뢰로운 상담환경을 조성하는 것이 자해, 자살 청소년에게 특히 중요할 수 있다. 또한, 무망감이 자살 청소년에게서 더 심각하게 나타나는 이유는 자해는 자신의 정서를 해소함으로써 삶을 지속하려는 노력인 반면, 자살적 자해는 삶을 포기하려는 시도라는 점에서 자연스러운 결과일 수 있다. 이러한 결과는 미래에 대한 인지적 상태가 자해와 자살을 변별할 수 있는 중요한 단서가 될 수 있음을 내포한다.

셋째, 학교상담자는 자해가 반드시 자살로 이어지지는 않지만, 궁극적으로 자해가 자살행동으로 변화하는 사례를 발견할 수 있었다. 자해 청소년 내담자는 자신이 감당할 수 없었던 내면의 어려움이 축적되어 심화되고 그 감정을 더 이상 소화할 수 없을 정도에 이르렀을 때, 치명적인 자해를 반복하다가 자살을 계획하고 시도하게 되었다. 이러한 결과는 고통감내력(distress tolerance)의 관점에서 이해할 수 있다. 고통감내력은 정서적, 신체적 차원으로 구분할 수 있는데 우선 정서적 고통감내력은 부정정서를 견딜 수 있는 능력으로, 자해와 자살적 자해는 고통스러운 감정이 선행한다는 점에서 동일하지만, 견딜 수 없는 감정이 임계점에 도달했는지 여부에 따라 자해의 의도성이 달라질 수 있는 것으로 이해할 수 있다(박경은, 이동훈, 2023). 신체적 고통감내력은 신체적인 자극을 참아낼 수 있는 능력으로, 본 연구결과는 자해가 자살행동으로 이어지는 과정에 대해 설명한 대인관계이론(Joiner, 2005)에서 자해를 반복할수록 자해의 강도가 높아지고, 치명률이 높은 자해 방법을 사용하게 되어 자살행동으로 결부될 수 있다고 제시한 것과 일맥상통한다. 이러한 결과는 상담 및 임상현장에 중요한 시사점을 제시한다. 실무자는 청소년들이 각기 다른 고통감내력을 가지고 있음에 유의하여, 내담자의 시선에서 내담자가 경험하는 정서적인 고통이 얼마큼의 고통으로 느껴지는지를 파악하고, 자해의 방법과 강도, 지속기간에 대해 면밀히 확인할 필요가 있다. 더불어 자해를 지속하면서 정서적 고통의 해소 정도가 어떠한지 지속적으로 파악하고, 이를 대신할 수 있는 대처방안을 내담자와 합의해 나가는 것이 자살 예방에 중요할 수 있다.

이어서 연구에 참여한 상담자들은 청소년 내담자가 자해를 통해 본인에게 통제권을 행사하며 어려움을 견디고 있었으나, 자해를 했음에도 상황이 전혀 바뀌지 않는 경험에서 절망감을 반복적으로 느끼게 되면서 자살생각을 비롯한 자살계획, 자살시도가 나타났음을 확인할 수 있었다. 이는 자해는 청소년들이 극심한 정서적 고통을 완화하기 위해 시도하는 하나의 방식이지만, 고통의 강도가 지속적으로 증가하거나 자해를 통해 더 이상 정서적 해소되지 않는 경우, 자살행동으로 이행될 가능성이 높다는 점을 시사한다. 절망감은 청소년들이 현재의 고통에서 벗어날 수 없다는 생각과 더불어, 문제 해결의 대안이 전혀 없다는 사고 패턴을 강화하며, 이러한 인식은 주변 사람들과의 단절감에 결부되어 자살의 결정적 요인이 될 수 있다(Gulbas et al., 2015). 또한, 부모가 자해를 하지 못하게 자해 도구를 치우고 감시하는 등 자해에 대해 별다른 대안 없이 강제적으로 하지 못하게 하거나, 자해에 대해 냉정하게 반응하는 것과 같이 자녀의 자해에 대한 잘못된 이해와 대처가 자살을 유발할 수 있으므로(Emery et al., 2017), 부모를 대상으로 한 자해 교육이 진행되어야 할 필요성이 매우 크다.

이상의 결과를 통해 본 연구가 지닌 시사점은 다음과 같다. 본 연구결과, 자해와 자살의 공통적, 차별적, 연속적 특성이 모두 도출되었다. 이러한 결과는 자해와 자살의 관계에 대해 각기 독립적인 이론적 배경과 경험적 근거가 확인되고 있지만, 어느 하나의 시각만으로 다양한 개인의 경험과 임상 및 상담현장에서 나타나는 복잡한 양상을 충분히 설명하기 어려운 것으로 이해할 수 있다. 따라서 두 행동이 공유하는 심리적 기제와 연속선상에 있는 위험요소들을 함께 고려하는 통합적인 관점이 필요하다(Fox et al., 2020). 또한, 본 연구는 자해와 자살 모두에 개입한 경험이 있는 학교상담자를 대상으로 자료를 수집함으로써 두 행동을 통합적으로 이해할 수 있는 관점을 제시하고자 하였다. 기존의 청소년 대상 연구에서는 청소년이 자신의 부족함으로 인한 문제로 생각되는 경우 방어적인 태도를 보였고(Yang et al., 2025), 임상가를 대상으로 한 연구(James & Stewart, 2018)에서는 자해의 심각성, 자살생각을 직접 표현했는지에 대한 여부, 정서상태의 심각성이 자해와 자살을 구분하는 단서로 확인되었으나, 보다 구체적인 맥락을 파악하기에는 한계가 있었다. 본 연구는 이러한 한계를 보완하여 실제 학교 상담 장면에서 드러나는 맥락적 요인과 상담자의 통합적 해석을 바탕으로 탐색했다는 점에서 의의가 있다.

한편, 자해와 자살의 공통성에 대한 빈도는 279개가 차별성은 37개, 연속성은 29개가 도출되었다. 이러한 결과는 두 가지로 해석해볼 수 있다. 하나는 자해와 자살이 매우 유사한 심리적 기제에서 비롯될 수 있으므로, 자해 혹은 자살행동을 보이는 내담자에게 두 행동 모두가 나타날 수 있음을 염두에 두어야 한다. 또한, 두 행동을 변별하고 연관성을 이해하기 위해서는, 행동의 이행을 시사하는 정서적, 인지적 단서를 민감하게 알아차리는 접근이 필요하다. 더불어 기존 연구에서는 자해와 자살의 주요한 차이점으로 행동의 의도가 강조되어왔으나, 본 연구에서는 이러한 차별적 특성이 도출되지 않았다. 이러한 결과는 학교상담자들이 자해와 자살사례를 구분하고 대응하는 데 어려움을 겪고 있음을 반영하는 결과일 수 있다. 따라서 자해와 자살행동의 기능과 맥락이 정교하게 반영된 매뉴얼을 개발하고 이를 기반으로 한 상담자 교육, 수퍼비전이 제공될 필요가 있다.

본 연구의 제한점으로, 본 연구에서는 학교상담현장에 초점을 두어 중, 고등학교, 교육청, 병원형 Wee센터에 근무하는 상담자를 연구대상으로 포함하였다. 그러나 기관 유형에 따라 내담자의 문제 양상이나 위기 수준, 상담 환경 등에서 차이를 보일 수 있고, 각 현장에 따라 배치되는 상담자의 경력과 배경이 이질적일 수 있으나, 본 연구에서는 이러한 차이를 구분하지 않았다. 따라서 추후 이러한 차이를 구분하고 비교해보는 연구가 수행되어 각 현장의 특성과 요구에 부합하는 개입 방향과 실천 전략을 보다 구체화할 필요가 있다. 다음으로 인터뷰 진행 시 자해와 자살 각각의 특성에 대해 개별적으로 질문한 뒤 마지막에 두 행동 간의 관련성이나 차별점에 대해 질문하여 앞선 질문에 더 많은 시간이 할애되면서, 두 행동 간의 연속성이나 차별성에 대한 구체적인 논의가 상대적으로 적었을 수 있다. 따라서 이후에는 참여자의 경험을 보다 정교하게 반영하여 두 행동을 통합적으로 이해할 수 있는 이론적 틀과 실천전략을 지속적으로 발전시켜나가야 할 필요가 있다.